MINNEAPOLIS, MN
Jen Watson, una madre de 41 años de Federal Way, Washington, ha trabajado durante años con su médico para encontrar los medicamentos adecuados para tratar sus múltiples enfermedades crónicas, que incluyen la epilepsia y la fibromialgia.
Su médico había encontrado algunos medicamentos que podrían reducir el dolor neuropático de Watson, pero Watson dice que su plan de Medicaid UnitedHealthcare se negó a cubrir los medicamentos. Y debido a su dolor, a Watson le ha resultado difícil encontrar trabajo.
“He tenido dificultades para encontrar trabajo en parte porque no puedo permanecer de pie durante más de 15 minutos y termino con un dolor intenso muy rápidamente porque mis síntomas no están bien controlados”, dijo Watson a Reuters.
El asesinato la semana pasada de un poderoso ejecutivo de seguros de salud ha provocado una ola de ira entre los estadounidenses que luchan por recibir y pagar la atención médica.
El hombre sospechoso de matar a Brian Thompson, director ejecutivo de UnitedHealthcare, en un tiroteo audaz frente a un hotel del centro de Manhattan la semana pasada ha sido arrestado; funcionarios de la ciudad dijeron el lunes.
“Parece que tiene cierta mala voluntad hacia las corporaciones estadounidenses”, dijo el jefe de detectives del Departamento de Policía de Nueva York, Joseph Kenny, sobre el sospechoso.
El ataque volvió a poner de relieve la creciente frustración por la cobertura sanitaria.
Datos recientes muestran que los pacientes tienen ahora incluso más probabilidades de que les denieguen sus reclamaciones, de que paguen más por primas y visitas médicas y de que se enfrenten a costes inesperados por una atención que creían que estaba cubierta por su plan de salud. El aumento de los costes se atribuye en parte a la consolidación de consultorios médicos, hospitales y aseguradoras.
UnitedHealthcare, parte de UnitedHealth Group, es el mayor administrador de beneficios de salud, seguido por Cigna y CVS Health.
“Es un acontecimiento muy impactante, pero también es una oportunidad para que la gente se desahogue sobre cuestiones que han preocupado mucho a mucha gente”, dijo Tahneer Oksman, profesora del departamento de comunicaciones del Marymount Manhattan College de Nueva York.
Los estadounidenses pagan más por la atención médica que cualquier otro país y, en los últimos cinco años, el gasto en primas de seguros, copagos de bolsillo, productos farmacéuticos y servicios hospitalarios ha aumentado, según muestran datos del gobierno.
Las acciones de UnitedHealth casi duplicaron su valor en los últimos cinco años. Durante la semana del tiroteo, las acciones de UnitedHealth cayeron más del 10% hasta el viernes.
UnitedHealth, CVS y Cigna no proporcionaron comentarios para esta historia.
El grupo comercial de la industria de seguros AHIP dijo en una declaración enviada por correo electrónico que los planes de salud, los proveedores y los fabricantes de medicamentos comparten la responsabilidad de hacer que la atención sea lo más asequible posible y más fácil de navegar.
“Los planes de salud están trabajando para proteger a los pacientes del impacto total del aumento de los costos y al mismo tiempo conectarlos con una atención segura, basada en evidencia y coordinada”, afirmó el grupo.
Las aseguradoras que gestionan los beneficios de salud y de medicamentos dicen que negocian precios más bajos para las visitas al médico, las estadías en el hospital y los medicamentos costosos. La mayoría de los planes están patrocinados por empleadores o clientes gubernamentales que pagan parte de la factura y tienen voz y voto sobre lo que se cubre.
Kevin Gade, director de operaciones de la firma de inversiones Bahl & Gaynor, que posee alrededor del 2,6% de las acciones de UnitedHealth, dijo que empresas como UnitedHealth desempeñan un papel importante al brindar atención crítica y necesaria para todos los pacientes dentro de un sistema de salud estadounidense ineficiente que necesita evolucionar.
“Desafortunadamente, cuando se trata de la vida de las personas, existe la realidad de que habrá contratiempos en el camino”, dijo.
A Justine, de 51 años, clienta de UnitedHealthcare que trabaja en una organización sin fines de lucro en la ciudad de Nueva York, le diagnosticaron cáncer de mama en 2017 y se sometió a una mastectomía doble en 2018. Pidió que no se revelara su apellido por razones de privacidad.
Un año después de la cirugía, desarrolló un linfedema, en el que se acumula líquido en el brazo que puede provocar infecciones y que se trata con mangas de compresión hechas a medida.
Su seguro médico basado en el empleador, UnitedHealthcare, aprobó las mangas, que cuestan $4,000 para una manga de noche y varios cientos de dólares para una manga de día que se reemplaza cada tres o cuatro meses.
Pero la empresa que los emitió dijo que UnitedHealthcare no había pagado, citando varios problemas con el papeleo. “Eso continuó durante mucho tiempo”, dijo Justine. “Yo seguía pensando: ¿esto es una situación en la que se acaba el tiempo?”.
La Patient Advocate Foundation, una organización benéfica que brinda asistencia financiera y ayuda con las reclamaciones de los pacientes, ha descubierto que los casos se han vuelto mucho más difíciles de resolver.
En 2018, un administrador de casos necesitaría iniciar un promedio de 16 llamadas telefónicas o correos electrónicos para resolver un reclamo; ahora, son 27, dijo Caitlin Donovan, portavoz del grupo.
“La industria estadounidense de seguros de salud se está volviendo más complicada de navegar, negociar y tratar de apelar”, dijo Donovan.
AUMENTAN LAS NEGACIONES DE RECLAMACIONES
La Ley de Atención Médica Asequible de 2010, conocida comúnmente como Obamacare, estableció nuevos puntos de referencia para determinar a quién y qué deben cubrir los planes de seguro. A medida que aumentaron los costos, las aseguradoras recurrieron cada vez más al proceso de autorización previa, que examina las solicitudes de servicios médicos antes de aceptar pagar.
En 2022, se solicitaron 46 millones de autorizaciones previas, frente a los 37 millones de 2019, según un análisis de KFF sobre los planes Medicare Advantage gestionados de forma privada para personas de 65 años o más o discapacitadas. CVS rechazó el 13 % de esas solicitudes, mientras que Anthem Blue Cross Blue Shield de Elevance rechazó el 4,2 %. UnitedHealthcare rechazó el 8,7 %.
Solo alrededor del 10% de los pacientes apelan estas denegaciones, y de esos desafíos, aproximadamente un tercio fracasan, dijo KFF.
En una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense de 2023, el 94 % de los médicos afirmó que la autorización previa retrasaba la atención y el 78 % afirmó que, en ocasiones, hacía que los pacientes abandonaran el tratamiento. Casi 1 de cada 4 informó que había provocado un evento adverso grave para los pacientes y el 95 % informó que aumentaba el agotamiento de los médicos.
Las denegaciones de reclamaciones de salud también aumentaron, subiendo un 31% en 2024 con respecto a 2022, según una encuesta realizada en 2024 por la firma de crédito Experian a 210 miembros del personal sanitario responsables de la facturación y el reembolso.
Los pacientes a quienes se les niegan las apelaciones de sus reclamaciones tienen pocas vías de recurso legal después del proceso que sigue la propia aseguradora. La ley federal para los planes patrocinados por el empleador limita los daños y perjuicios al monto de la reclamación denegada, lo que significa que pocos bufetes de abogados están dispuestos a aceptar esos casos, dijo Sara Haviva Mark, abogada que se especializa en representar a personas cuyas reclamaciones son denegadas.
En la encuesta de KFF, el 18% dijo que sus planes de salud no pagaban la atención que creían que estaba cubierta en los 12 meses anteriores.
Rachel Benzoni, una estudiante de doctorado de 37 años de Omaha, Nebraska, dijo que ha visto a sus seres queridos y amigos luchar para navegar por el sistema de atención médica y ha tenido problemas para recibir cobertura de UnitedHealthcare para procedimientos de rutina, incluida la atención dental.
“Recientemente pagué casi $1,000 para realizarme un trabajo periodontal, ya que United rechazó todo mi reclamo”, dijo, y agregó que no dieron una razón para la negación más allá de que el procedimiento no estaba cubierto.
(Reporte de Stephanie Kelly en Nueva York y Julie Steenhuysen en Chicago; información adicional de Amina Niasse, Brendan Pierson y David Gaffen en Nueva York y Manas Mishra en Bengaluru; editado por Heather Timmons, Caroline Humer y Diane Craft)
Reuters
